甲状腺结节的良恶性判断需结合临床评估、影像学特征及病理学检查综合分析，以下为关键判断依据及相关扩展知识：
一、临床表现评估
1. 危险因素
- 恶性风险增高因素：头颈部放射史、甲状腺癌家族史（尤其髓样癌或MEN2综合征）、年龄＜20岁或＞60岁、男性、结节快速增长伴声音嘶哑或固定。
- 良性倾向特征：多发性结节、质地柔软、活动度好，合并桥本甲状腺炎时恶性率可能降低。
2. 症状提示恶性
- 持续性声音嘶哑（喉返神经侵犯）、吞咽困难（食管压迫）、颈淋巴结肿大（尤其质地硬、固定）。
二、影像学特征（超声为核心手段）
1. 超声恶性征象（ATA指南高危特征）
- 实性低回声结节
- 微小钙化（砂砾样，特异性＞85%）
- 边缘不规则或分叶状（浸润性生长）
- 纵横比＞1（直立性生长）
- 甲状腺外侵犯（包膜突破）
- 血流紊乱（中央为主血流）。
2. TI-RADS分级
- 4类以上结节需警惕（如4C类恶性风险50-90%），但需注意3类结节仍有约5%恶性可能。
三、实验室检查
1. 血清学指标
- TSH水平升高（尤其＞2.5mU/L）与恶性风险正相关。
- 降钙素＞100pg/ml提示髓样癌可能。
- Tg（甲状腺球蛋白）用于术后监测，术前鉴别价值有限。
2. 分子标志物
- BRAF V600E突变（状癌特异性＞95%）
- RAS突变（滤泡癌常见）
- RET重排（髓样癌相关）。
四、病理学诊断（金标准）
1. FNAB（细针穿刺活检）适应症
- 结节＞1cm伴恶性超声征象
- ＞1.5cm的中度可疑结节
- ＞2cm的低度可疑结节
- 任何大小的伴高危临床因素结节。
2. Bethesda系统分类
- Ⅳ类（滤泡性肿瘤）需手术明确性质
- Ⅴ/Ⅵ类需限期手术。
五、补充评估手段
1. 弹性成像
- 应变比值＞4.08预测恶性敏感性达88%。
2. CT/MRI
- 评估胸骨后延伸或气道压迫，非首选诊断工具。
3. 核素扫描
- "热结节"几乎均为良性，"冷结节"恶性率约10-15%。
扩展认知
隐匿性癌：尸检发现10%人群存在＜1cm甲状腺癌，多数无需干预。
过度诊断问题：韩国经验显示筛查导致甲状腺癌发病率增加15倍，但死亡率未变。
观察指征：≤1cm的极低危结节可6-12个月超声随访，无需立即穿刺。
诊断需个体化权衡，对可疑结节建议MDT（多学科协作）讨论，避免漏诊高危病例或过度治疗惰性肿瘤。
